Во время общей анестезии одних клинических признаков — давления, пульса, движения — не всегда достаточно, чтобы понять, насколько глубоко пациент погружён в наркоз. Мониторинг глубины по ЭЭГ переводит эту оценку в одно число: у BIS, самого распространённого показателя такого рода, шкала идёт от 0 до 100, а целевой диапазон хирургической анестезии — 40–60.
Коротко: что такое мониторинг глубины наркоза
Мониторинг глубины наркоза оценивает уровень анестезии по обработанной ЭЭГ в реальном времени. Самый известный показатель — BIS, биспектральный индекс: число от 0 до 100, которое рассчитывает прибор из сигнала ЭЭГ. Ориентировочно 40–60 соответствует хирургической анестезии, 60–85 — седации, около 100 — бодрствованию.
Одноразовый сенсор на лбу пациента регистрирует ЭЭГ, монитор пересчитывает сигнал в индекс и график. Метод помогает не допустить интранаркозного пробуждения, точнее дозировать анестетик и добиваться предсказуемого выхода из наркоза. При этом BIS — расчётный индекс, а не прямое измерение сознания: он снижает, но не исключает риск пробуждения и не заменяет клиническую оценку анестезиолога.
Кроме BIS (Medtronic) применяют Энтропию (GE HealthCare), Conox (Fresenius Kabi) и Narcotrend — принцип общий, но шкалы и алгоритмы разные и напрямую не сравнимы.
Что такое мониторинг глубины наркоза
Мониторинг глубины наркоза — способ объективно оценить уровень анестезии по электрической активности мозга, а не только по косвенным признакам вроде давления и пульса. Специальные алгоритмы анализируют ЭЭГ и сжимают её в понятный числовой показатель, за которым удобно следить в реальном времени.
Во время общей анестезии анестезиолог решает непростую задачу: пациент должен быть достаточно глубоко в наркозе, чтобы не чувствовать боли и не осознавать происходящего, но без избытка анестетика. Артериальное давление, частота пульса, движения и слёзотечение зависят от множества факторов и не измеряют уровень сознания напрямую — поэтому появились технологии, оценивающие глубину анестезии по ЭЭГ.
Такой мониторинг относят к средствам интраоперационного контроля наряду с мониторингом дыхания, кровообращения и газообмена. Он не заменяет анестезиолога и его клиническую оценку, а дополняет их объективными данными.
Технологию биспектрального индекса разработали в 1990-х годах на основе анализа ЭЭГ большого числа пациентов под анестезией: алгоритм связали особенности электроэнцефалограммы с клиническими уровнями глубины наркоза. Стоит различать наркоз и седацию: при общей анестезии сознание выключено полностью, при седации — снижено в разной степени, и пациент может частично реагировать. Мониторинг глубины полезен в обоих случаях.
Что такое BIS и что показывает шкала 0–100
BIS (биспектральный индекс) — безразмерное число от 0 до 100, которое прибор рассчитывает из ЭЭГ. Чем выше значение, тем ближе пациент к бодрствованию, чем ниже — тем глубже подавлена активность мозга. Ориентир: 40–60 — хирургическая анестезия, 60–85 — седация, около 100 — бодрствование.
BIS расшифровывается как биспектральный индекс (bispectral index) — запатентованный алгоритм (сегодня принадлежит компании Medtronic, ранее — Covidien и Aspect Medical), который сжимает сигнал ЭЭГ в одно число от 0 до 100. Сама шкала 0–100 — рекомендация производителя: 100 соответствует ясному бодрствованию, 0 — отсутствию электрической активности мозга (изоэлектрической линии).
Диапазон 40–60 — не произвольная условность производителя, а целевой ориентир из клинических исследований: в рандомизированном исследовании Avidan и Sebel (NEJM, 2008) ориентировались на «целевой диапазон BIS 40–60», и справочные ресурсы (StatPearls и др.) связывают поддержание BIS в этих пределах с профилактикой интранаркозного пробуждения.
Пока пациент бодрствует и разговаривает, индекс держится в районе 90–100. С началом анестезии он снижается и при достижении хирургической глубины стабилизируется в коридоре 40–60. Дальнейшее снижение говорит о нарастающем угнетении активности мозга: около 40 и ниже наркоз считается глубоким, а при очень глубоком подавлении на ЭЭГ появляются периоды «вспышка–подавление» (burst suppression) с совсем низкими значениями.
Индекс сжимает сложную кривую ЭЭГ в одно понятное число и тренд, за которыми легко следить, не отвлекаясь от ведения анестезии, — в этом и ценность, и ограничение метода: удобство достигается ценой упрощения. Значение BIS само по себе не объясняет причину изменения: одно и то же число может отражать и адекватную анестезию, и влияние постороннего фактора, поэтому индекс всегда рассматривают в контексте — какие препараты введены, какой этап операции идёт, каково состояние пациента.
Как проводят мониторинг: сенсор и целевые диапазоны
На лоб пациента наклеивают одноразовый сенсор, который регистрирует ЭЭГ. Прибор обрабатывает сигнал и в реальном времени показывает индекс. Анестезиолог ориентируется на целевые диапазоны (около 40–60 для хирургической анестезии), но трактует их с учётом препаратов и особенностей пациента, а не как абсолют.
Перед анестезией на лоб пациента наклеивают одноразовый сенсор с несколькими электродами — например, в системе BIS это сенсор BIS Quatro. Сенсор регистрирует ЭЭГ, сигнал поступает в монитор, а тот пересчитывает его в индекс и выводит на экран число и график — непрерывно в течение операции.
Ориентируясь на индекс, анестезиолог поддерживает нужную глубину анестезии: значение выше целевого диапазона может говорить о слишком поверхностной анестезии и риске пробуждения, ниже — о чрезмерно глубокой. Целевые диапазоны — ориентир, а не жёсткое правило: оптимальные значения зависят от типа анестезии, препаратов, возраста и состояния пациента. Некоторые препараты искажают картину — например, кетамин и закись азота могут повышать значения индекса, не «пробуждая» пациента.
Качество сигнала имеет значение: кожу лба перед наклеиванием сенсора подготавливают для хорошего контакта электродов, а прибор контролирует качество сигнала и сопротивление. На результат может влиять электрическая активность лобных мышц и электромагнитные помехи от другого оборудования, поэтому важна не только мгновенная цифра, но и тенденция — резкое изменение индекса повод оценить ситуацию.
Мониторинг ведут непрерывно от вводного наркоза до пробуждения, а не эпизодически: это позволяет отследить углубление анестезии при интубации и в травматичные моменты операции, стабильную поддержку на основном этапе и постепенное облегчение наркоза к завершению. По динамике индекса анестезиолог планирует в том числе момент пробуждения пациента.
Зачем нужен мониторинг глубины наркоза
Главные задачи метода — снизить риск интранаркозного пробуждения, точнее дозировать анестетик и добиваться более быстрого и предсказуемого пробуждения. Это инструмент повышения безопасности и управляемости анестезии, а не гарантия.
Профилактика интранаркозного пробуждения — самая обсуждаемая задача. Это редкое, но тяжёлое для пациента событие, когда во время операции под общим наркозом сознание частично возвращается. Отслеживая глубину анестезии по индексу, анестезиолог может вовремя заметить признаки слишком поверхностной анестезии и углубить её. Такое пробуждение чаще связано с определёнными ситуациями — тотальной внутривенной анестезией, применением миорелаксантов, когда пациент не может подать знак движением, а также с рядом экстренных и кардиохирургических вмешательств; в этих условиях объективный контроль глубины особенно ценен.
Точное дозирование анестетика — вторая задача. Ориентируясь на объективный показатель, врач может избегать как недостаточной, так и избыточной анестезии: избыток анестетика может удлинять пробуждение и восстановление, а у отдельных категорий пациентов — повышать риск осложнений. Это особенно важно для пожилых, ослабленных и тяжёлых пациентов, которые хуже переносят избыточную глубину анестезии.
Третья задача — более быстрое и предсказуемое пробуждение: когда анестезию не «передозируют», пациент, как правило, быстрее приходит в себя после операции. Дополнительно объективный контроль глубины помогает в документировании и разборе анестезии — тренд индекса фиксируется и может использоваться при последующем анализе. При этом мониторинг глубины — лишь один из элементов безопасной анестезии наряду с контролем вентиляции, газообмена и гемодинамики: он усиливает общую картину, но не подменяет клиническую бдительность анестезиолога.
Что показывает BIS на самом деле: эффекты и ограничения
BIS — расчётный индекс на основе ЭЭГ, а не прямое измерение сознания или боли. Он снижает риск пробуждения, но не исключает его полностью и не заменяет анестезиолога. А громкие цифры вроде «экономии анестетика на 38–50%» или «снижения пробуждений на 80%» — это заявления производителей, которые стоит воспринимать критически.
Индекс отражает изменения ЭЭГ, связанные с действием анестетиков, но не измеряет напрямую ни «сознание», ни боль. Это статистический показатель, выведенный из электрической активности мозга, и в некоторых ситуациях он может расходиться с клинической картиной — например, при использовании препаратов, по-особому влияющих на ЭЭГ. Отсюда корректная формулировка пользы: мониторинг снижает риск интранаркозного пробуждения, но не исключает его полностью, и клиническая настороженность остаётся необходимой.
Осторожно с рекламными цифрами. В маркетинговых материалах встречаются эффектные проценты — например, «экономия анестетика до 38–50%» или «снижение частоты интранаркозного пробуждения на 80%». Это заявления производителей со ссылкой на отдельные исследования, а не безусловно доказанный универсальный факт: результаты зависят от методики, группы пациентов и условий. В серьёзном материале такие цифры корректно приводить именно как заявления производителя.
Доказательная база неоднозначна: одни исследования показывали снижение частоты пробуждения по сравнению с ведением «вслепую», другие — эффективность, сопоставимую с тщательным контролем концентрации ингаляционного анестетика. Это не отменяет пользу метода, но объясняет, почему его позиционируют как вспомогательный инструмент, а не обязательную гарантию для каждой операции. Значения индекса индивидуальны и не всегда напрямую сопоставимы между пациентами, поэтому опытный анестезиолог ориентируется не только на абсолютную цифру, но и на её динамику и всю клиническую картину.
Альтернативы BIS: Энтропия, Conox и Narcotrend
BIS — не единственная технология оценки глубины анестезии по ЭЭГ. Распространены также Энтропия (показатели SE/RE, GE HealthCare), Conox (qCON/qNOX, Fresenius Kabi) и Narcotrend (стадии A–F, Германия). Принцип у них схожий — обработка ЭЭГ, — но алгоритмы, шкалы и обозначения различаются.
Энтропия от GE HealthCare рассчитывает два показателя — энтропию состояния (SE) и энтропию реакции (RE), — используя не только ЭЭГ, но и электромиограмму лобных мышц. Conox от Fresenius Kabi выдаёт два индекса: qCON (оценка гипнотического компонента) и qNOX (связанный с реакцией на болевые стимулы), оба по шкале 0–99. Narcotrend, разработанный в Германии, представляет глубину анестезии в виде стадий, обозначаемых буквами A–F, а также числового индекса.
Эти технологии используют разные алгоритмы, поэтому их шкалы и значения не взаимозаменяемы: число одного монитора нельзя напрямую сравнивать со значением другого — у каждого своя система координат.
| Технология | Производитель | Показатель | Шкала / обозначение | Основа |
|---|---|---|---|---|
| BIS | Medtronic | индекс BIS | 0–100 | обработка ЭЭГ |
| Энтропия | GE HealthCare | SE и RE | 0–100 | энтропия ЭЭГ и ЭМГ |
| Conox | Fresenius Kabi | qCON и qNOX | 0–99 | обработка ЭЭГ |
| Narcotrend | Германия | индекс и стадии | стадии A–F (и 0–100) | обработка ЭЭГ |
Какую технологию выбрать, зависит от задач отделения, привычек анестезиологической службы, доступности расходных материалов и совместимости с уже имеющимися мониторами. Универсально «лучшей» системы нет. При сравнении полезно смотреть не на «раскрученность», а на практические вещи: какие показатели даёт система (только гипнотический компонент или ещё и оценку реакции на боль, как qNOX у Conox), совместим ли модуль с уже имеющимися мониторами, насколько доступны и дороги расходники.
Форма реализации технологии тоже имеет значение: некоторые системы доступны и как отдельные мониторы, и как модули, встраиваемые в прикроватные мониторы пациента. Модульное решение удобно, когда в отделении уже есть парк мониторов совместимого производителя — тогда оценку глубины анестезии добавляют без покупки отдельного прибора, что снижает затраты и экономит место.
Оборудование, расходники и выбор для клиники
Система мониторинга глубины наркоза состоит из монитора, наркозно-дыхательного аппарата и одноразовых сенсоров-расходников. При оснащении смотрят на совместимость, доступность и цену расходников, наличие регистрационного удостоверения и общую стоимость владения, а не только на цену прибора.
Технология состоит из двух частей: монитора (либо отдельного, как BIS VISTA, либо модуля, встраиваемого в прикроватный монитор пациента) и одноразовых сенсоров, которые расходуются на каждого пациента. При расчёте затрат учитывают не только стоимость монитора, но и постоянные расходы на сенсоры.
На что смотрят при выборе: форму поставки — отдельный монитор или модуль к уже используемым мониторам, и совместимость с имеющимся парком оборудования; расходники — их доступность, цену и логистику, ведь именно они формируют регулярные затраты; наличие действующего регистрационного удостоверения (РУ) на монитор и сенсоры, без которого применение в клинике невозможно; сервис, гарантию и обучение персонала.
По данным поставщиков, монитор BIS VISTA стоит ориентировочно в районе 268 500 ₽, а упаковка сенсоров BIS Quatro (25 шт.) — около 67 185 ₽; часто цена указывается «по запросу». Эти суммы — ориентир на момент публикации источника, они меняются и требуют уточнения. Регистрационные удостоверения (например, ФСЗ 2011/11005 на монитор и ФСЗ 2011/11013 на сенсоры) и их актуальность проверяют по реестру Росздравнадзора перед закупкой.
Стоит учитывать и совокупную стоимость владения на горизонте нескольких лет: помимо цены прибора это регулярные затраты на сенсоры, обслуживание и, при необходимости, обучение новых сотрудников. Иногда более дешёвый монитор с дорогими расходниками в итоге обходится дороже, чем наоборот.
Оборудование и обучение — ООО «Медфорд». Компания работает с 2009 года, офисы в Москве, Екатеринбурге и Махачкале, выезд по России, лицензия Росздравнадзора ФС-99-04-000387. «Медфорд» — официальный дистрибьютор Mindray в РФ со статусом «Золотой сервис»: поставляет мониторы пациента и наркозно-дыхательные аппараты серии WATO, обеспечивает ввод в эксплуатацию, сервис и поверку, обучает в тренинг-центре Medford School. Наличие конкретных систем и модулей мониторинга глубины наркоза уточняйте у менеджеров: «Медфорд» занимается оборудованием, обучением и консультацией, а анестезию проводит лечебное учреждение.
Подобрать монитор пациента или наркозно-дыхательный аппарат для оснащения анестезиологической службы.
Частые вопросы
Что такое мониторинг глубины наркоза?
Это оценка уровня анестезии по обработанной электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в реальном времени. Датчик на лбу пациента регистрирует электрическую активность мозга, а прибор пересчитывает её в числовой индекс, по которому анестезиолог судит, насколько глубок наркоз, и корректирует подачу анестетика.
Что такое BIS и что показывает?
BIS — биспектральный индекс, безразмерное число от 0 до 100, рассчитанное из ЭЭГ. Чем выше значение, тем ближе пациент к бодрствованию, чем ниже — тем глубже подавление активности мозга. Примерно 40–60 соответствует уровню хирургической анестезии, 60–85 — седации, ближе к 100 — бодрствованию.
Какой должен быть BIS при наркозе?
Для общей хирургической анестезии ориентируются на диапазон BIS около 40–60 — этот интервал подтверждён клиническими исследованиями. Для седации значения обычно выше (примерно 60–85). Это ориентир: конкретную цель и трактовку определяет анестезиолог с учётом препаратов и состояния пациента.
Зачем нужен мониторинг глубины наркоза?
Он помогает не допускать интранаркозного пробуждения, точнее дозировать анестетик и добиваться более быстрого и предсказуемого пробуждения. Это инструмент поддержки решений анестезиолога: он снижает риск слишком поверхностной или излишне глубокой анестезии, но не отменяет клиническую оценку.
BIS измеряет сознание напрямую?
Нет. BIS — это расчётный индекс на основе ЭЭГ, а не прямое измерение сознания или боли. На его значения влияют конкретные препараты (например, кетамин и закись азота могут искажать картину) и особенности пациента. Поэтому индекс трактуют вместе с клиническими данными, а не вместо них.
Какие есть альтернативы BIS?
Кроме BIS (Medtronic) применяют другие технологии оценки глубины анестезии по ЭЭГ: Энтропия (показатели SE/RE, GE HealthCare), Conox (qCON/qNOX, Fresenius Kabi), Narcotrend (стадии A–F, Германия). Принцип у них схожий — обработка ЭЭГ, — но алгоритмы, шкалы и обозначения различаются.
Сколько стоит система мониторинга глубины наркоза?
Стоимость складывается из монитора (или модуля) и одноразовых сенсоров-расходников. Ориентировочно монитор стоит сотни тысяч рублей, упаковка сенсоров — десятки тысяч, но цены зависят от поставщика, комплектации и курса и часто указываются «по запросу». Точную стоимость и наличие уточняют у поставщика.
Источники
- Avidan M.S., Sebel P.S. et al. Anesthesia Awareness and the Bispectral Index — New England Journal of Medicine, 2008; целевой диапазон BIS 40–60.
- StatPearls / NCBI Bookshelf — Bispectral Index — материалы о биспектральном индексе и поддержании BIS в диапазоне 40–60 для профилактики интранаркозного пробуждения.
- Wikipedia — Bispectral index — обзорная статья по шкале и применению.
- Medtronic — BIS Monitoring System — данные производителя по шкале BIS и сенсорам.
- GE HealthCare — Entropy — данные по показателям SE/RE.
- Fresenius Kabi — Conox — данные по показателям qCON/qNOX.
- Narcotrend — официальный сайт технологии.
Об авторе и дате обновления
Материал носит образовательный характер и не является руководством по проведению анестезии.