При анализе информации, собранной с 2003 по 2019 годы судебно-медицинскими экспертами Самоходской О. В., Макаровым И. Ю. и Забродским Я. Д. выявлено, что число случаев смерти из-за травм тупыми предметами в России неуклонно снижалось и к 2019 году составило 11,8 на 100 тыс. населения. Структуру смертельной механической травмы за эти годы составили:
- транспортная травма – 31,7%,
- падения – 20,6%
- травма тупыми предметами – 30,1%
- травма острыми предметами – 11,5%.
Благодаря разработке и совершенствованию методов быстрой диагностики критических состояний и оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи эти показатели продолжают снижаться. По сравнению с данными за 2003 г. они уменьшились в 2,7 раза. Важную роль в этом сыграли протоколы ускоренных исследований, таких как FAST и eFAST. FAST (Focused assessment with sonography for trauma) – сфокусированная сонографическая оценка при травмах – является протоколом ультразвукового исследования и предназначен для выявления жидкости в селезеночном и околопеченочном пространстве брюшной полости, перикардиальной полости и тазовой области. FAST-протокол включен в ATLS (Advanced Trauma Life Support) рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование пациента с тяжелой травмой. eFAST (extended FAST) – расширенный алгоритм ультразвукового обследования пациента с дополнительным обследованием переднего и бокового плеврального пространства (вид со стороны грудной клетки) для оценки наличия пневмоторакса или плеврального выпота, которые у пациентов с травмами считаются гемотораксом. Ввиду значительного количества в медицине экстренных ситуаций, в результате которых люди получают сочетанные травмы, целесообразно проведение именно eFAST-протокола пациента в качестве рутинной методики.
Протокол обладают рядом преимуществ:
- Скорость выполнения, исследование занимает не более 3,5 минут, 2–2,5 минуты уходит на поиск жидкости в брюшной, перикардиальной и плевральных полостях пациента и одна минута на поиск пневмоторакса;
- Неинвазивность, нет необходимости введения контраста и воздействия ионизирующего облучения;
- Не требует транспортировки пациента и может проводиться даже в полевых условиях;
- Возможность применения во время осмотра и проведения реанимационных мероприятий;
- Чувствительность метода от 63% до 99%, специфичность от 95% до 100%, наличие жидкости расценивается как признак кровотечения.
Показания к применению метода:
- В качестве скрининг-теста для сортировки пациентов и выявления тех, кому требуется экстренная хирургическая помощь;
- При гемодинамически нестабильной тупой травме живота с выраженной гипотонией (пациенты с систолическим АД менее 90);
- При гемодинамически стабильная тупая травма грудной клетки;
- При любой проникающей травме грудной клетки.
Метод eFAST не имеет противопоказаний и ограничений. Ввиду неинвазивности методики у нее нет противопоказаний к применению в том числе к беременным женщинам.
Оборудование
Для протокола используется оборудование, имеющее следующие свойства:
- устойчивость к негативному воздействию дезинфицирующих растворов;
- масса и размер прибора не должны мешать его свободной переноске;
- защита от механических повреждений;
- возможность автономной работы от встроенной батареи.
Количество и скорость получения информации напрямую зависит от технического уровня прибора – чем сложнее и совершеннее прибор, тем выше качество диагностической информации. На рынке можно встретить начальный, средний, высокий, экспертный и премиальный варианты приборов, но согласованных производителями критериев оценки класса нет, поэтому основными критериями для выбора становятся:
- максимальное число приемных и передающих каналов в электронном блоке прибора, так как чем больше число каналов, тем лучше чувствительность и разрешающая способность, (для выполнения протокола достаточно количества от 12 каналов);
- количество разъемов для подключения датчиков (для проведения eFast без потери времени на переключение, используются модели с 2 и более разъемами);
- размер экрана и его матрица могут влиять на восприятие оператором информации.
По размеру можно встретить устройства, помещающиеся в одной руке и портативные ультразвуковые системы (размером с небольшой ноутбук). Стационарные установки, имеющие значительные габариты не подходят для выполнения eFast-протокола. Немаловажное значение для обследования пациента в экстренных ситуациях играет выбор датчиков для ультразвукового аппарата. В этих ситуациях предпочтение отдается конвексному, линейному и секторному датчикам. Конвексный датчик работает на частоте 2–7,5 МГц и имеет глубину проникновения около 25 см. Является основным видом датчика УЗИ для проведения исследования по протоколу eFAST. Обладает широким полем зрения, что сказывается на отображении органа на экране в увеличенном на несколько сантиметров размере. Датчики УЗИ этого типа подходят для ультразвукового исследования глубоко расположенных органов и пространств. Линейный датчик работает на частоте 5–15 МГц и имеет глубину проникновения менее 11 см. В отличие от конвексного ультразвукового датчика изображение на экране пропорционально размерам органа, однако форма ультразвукового датчика не позволяет полностью прижать его к обследуемой области. Следствием этого является не информативность ультразвукового исследования некоторых областей. Этот датчик УЗИ подойдет для поиска пневмоторакса благодаря лучшей визуализации скольжения висцеральной плевры. Секторный датчик (фазированный датчик) работает на частоте 1,5–7,5 МГц и глубину проникновения до 20 см. Область сканирования ультразвукового датчика имеет треугольную форму. Он даёт хороший обзор на глубине и позволяют наблюдать структуры через узкую межреберную щель.
Положение пациента при исследовании с учетом анатомии и физиологии организма
Ультразвуковое сследование проводится у пациента в положении лежа на спине, при этом оператор находится сбоку от пациента возле живота с удобной дня него стороны. Для лучшего обнаружения перитонеальной жидкости в правом верхнем квадрате при отсутствии противопоказаний пациента наклоняют на 5 градусов в положении Тренделенбурга. Форма перитонеальной полости обуславливает скапливание свободной жидкости в 3-х областях:
- в гепаторенальном кармане (карман Морисона), а после его наполнения жидкость стекает к тазу через правый латеральный канал.
- в левом верхнем квадранте имеет свойство накапливаться сначала в левом поддиафрагмальном пространстве, а после его заполнения в спленоренальном кармане и затем через левый латеральный канал направляется к тазу.
- в тазу, между маткой и прямой кишкой у женщин (карман Дугласа) и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин (ректовезикальный карман).
Подготовка оборудования для исследования
Перед использованием аппарата требуется проверка изображения, передаваемого датчиком УЗИ. Для этого врач перемещает датчик рукой и следит за соотнесением его метки и маркерной точки на экране ультразвукового аппарата. При необходимости проводится калибровка ультразвукового датчика для точной ориентаций влево-вправо. После проверки оборудования врач смазывает датчик гелем и плотно закрывает чехлом. При отсутствии чехла можно воспользоваться медицинской перчаткой, плотно обхватив датчик ладонной частью и зафиксировав ее на месте. Затем на подготовленный зонд наносится обильное количество геля и начинается исследование.
Исследование правого верхнего квадранта
Самым частым и ранним местом скопления крови при тупой брюшной травме считается карман Мориса. Для выполнения исследования врач устанавливает датчик УЗИ на уровне 11–12 ребра по среднеподмышечной линии пациента. Используя наклоны и скольжение датчиком в точке установки, находят положение, когда печень, правая почка и диафрагма отображены вместе на экране и четко визуализируются. При получении тени от ребер пациента датчик УЗИ слегка поворачивают против часовой стрелки, для того чтобы он оказался в межреберном промежутке. При наличии свободной жидкости в перитонеальной полости пациента и ее скоплении в кармане Морисона печень и правая почка будут разделены анэхогенным пространством (от небольшой полоски до значительного участка в виде изогнутого клина). Малое количество крови может быть обнаружено при поперечном сканировании кармана Мориса. Для этого датчик прибора поворачивается на 90 градусов. Кроме того, перпендикулярные сканы позволяют отличить желчный пузырь, нижнюю полую вену и 12-перстную кишку, прилегающие к печени, от жидкости. Следующим этапом необходимо исследование пространства, окружающего печень пациента. Жидкость может скапливаться независимо от отсутствия в кармане Морисона. Для этого датчик УЗИ смещается вниз до получения изображения нижнего края печени пациента. После этого смещается медиально влево вдоль края печени. Точно также осматривается верхний край печени движением от кармана Мориса сначала вверх, а затем медиально влево. Скопление жидкости может быть вызвано не только кровотечением, но и мочой, желчью или содержимым кишечника из поврежденных полых органов. У пациентов с асцитом определить происхождение жидкости при помощи eFAST протоколу невозможно, поэтому для гемодинамически нестабильных пациентов тест считается положительным.
Исследование правой плеврального синуса
Датчик УЗИ из положения применяемого для осмотра кармана Мориса врач перемещает немного вверх вдоль среднеподмышечной линии до отображения на экране дуги диафрагмы. В норме при этом можно увидеть зеркальное отражение печени пациента. В случае гемоперитонеума жидкость отображается анэхогенной зоной под диафрагмой, а в случае гемоторакса над диафрагмой. Если жидкость присутствует в обеих областях диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги между этими пространствами.
Исследование левого верхнего квадранта
Исследование направлено на выявление врачом свободной жидкости в периселезеночном пространстве и левой плевральной полости пациента. Основным источником кровотечения в этом квадранте является разрыв селезенки, а обнаружение свободной жидкости сначала в правом, а затем и в левом квадранте дают основание считать это первоочередной причиной. Из-за анатомических особенностей положения селезенки врач начинает осмотр с поиска её положения, для этого датчик УЗИ устанавливается на уровне 8–11 ребра по заднеподмышечной линии. В случае нахождения левой почки пациента раньше остальных структур датчик отклоняют по направлению к голове пациента, что позволит быстрее найти спленоренальный карман. Затем врач разворачивает датчик вдоль межреберного промежутка, слегка наклоняя датчик кверху или кзади, в зависимости от расположения селезенки. Плавными движениями идет поиск области, на которой будут отображены левая почка, селезенка и диафрагма пациента. Тень от ребер, воздух в кишечнике и желудке могут мешать обзору. Как и при осмотре правого квадрата тень от ребер устраняется поворотом ультразвукового датчика и установкой его в межреберном промежутке. Для обхода воздуха в ЖКТ врач смещает датчик УЗИ кзади, а пациента поворачивают немного вправо если это позволяет его состояние. Свободная жидкость в виде анэхогенного пространства в этой области обычно скапливается в спленоренальном кармане и левом субдиафрагмальном пространстве, но осмотру подвергается все околоселезеночное пространство вдоль её края.
Исследование левого плеврального синуса.
Из положения, в котором хорошо отображались левая почка, селезенка и диафрагма пациента, датчик наклоняется в направлении головы или кзади до получения визуализации левой плевральной полости. В нормальном состоянии над диафрагмой возникает зеркальное отображение селезенки, имеющее вид гиперэхогенной дуги. При наличии в плевральной полости пациента свободной жидкости вместо зеркального эффекта отображается анэхогенное пространство над гиперэхогенной диафрагмой.
Исследование области таза (надлобковой области)
Поиск свободной жидкости в тазу пациента проводится за мочевым пузырем, а его стенка служит ориентиром, разделяющим области на внутреннюю и внешнюю. Сканирование области таза ведется в поперечном и продольном положении. Вначале датчик устанавливается на 2 см выше лобка в поперечной позиции, а затем поворачивается и устанавливается продольно по срединной линии живота. При малом количестве свободной жидкости она скапливается в кармане Дугласа у женщин и ретровезикальном кармане у мужчин. При значительном количестве жидкость окружает мочевой пузырь, четко очерчивая его стенку. Так же четко различаются петли кишечника пациента. Неоднородная эхогенная структура жидкости с наличием гиперэхогенных узлов говорит о наличии сгустков крови. У женщин репродуктивного возраста скопление жидкости в кармане Дугласа или в пространстве около яичников может быть и физиологическим. Таковым его считают если размер области не превышает 3 см при переднезаднем измерении, а в других областях свободная жидкость не определяется. Далее проводится осмотр центральной части живота пациента. В норме между петлями кишечника находится малое количество жидкости играющей роль смазки. При повреждении стенок кишечника и брыжейки жидкость у пациента может скапливаться в промежутках между петлями и визуализироваться в виде анэхогенного пространства. Завершают осмотр брюшной полости пациента исследованием латеральных каналов при помощи поперечного сканирования. Свободная жидкость в каналах может присутствовать и при отсутствии в других областях.
Исследование области сердца
Основной целю при проведении FAST-протокола в этой области является определение наличия перикардиальной жидкости и ее количества. Тампонада сердца является самой частой причиной смерти пациента из-за невозможности адекватных сердечных сокращений. Поэтому, при наличии перикардиальной жидкости выполнение FAST-протокола ведется до обнаружения коллабированных правых камер сердца, что подтверждает тампонаду. Осмотр начинается с установки врачом ультразвукового датчика на максимальную глубину сканирования. Исследование ведется из субкостального доступа в направлении ультразвукового пучка к левому плечу под углом менее 30 градусов. При этом нужно получить изображение всех камер сердца и стенок перикарда пациента. Затем глубина сканирования уменьшается так чтобы сердце пациентазаняло весь экран. В этом положении тщательно осматриваются границы сердца и перикарда. При наличии крови между листками перикарда пациента визуализируется анэхогенное пространство. По его ширине судят о количестве крови окружающей камеры сердца. Ширина в 0,5–1 см сопоставима с 100–250 мл крови, 1–2 см говорит уже о 250–500 мл, а более 2 см указывает на объем превышающий 500 мл. При невозможности использования субкостального доступа врач проводит исследование из парастернального доступа. Для этого ультразвуковой датчик устанавливается в 4-м или 5-м межреберном промежутке слева от грудины в направлении правого плеча пациента. Таким образом получают скан продольной оси сердца, на котором будут четко различимы желудочки, митральный клапан и левое предсердие. При исследовании в этой проекции пространство, занятое перикардиальным жиром за правым желудочком, также имеет анэхогенную структуру. Поэтому, заключение о наличии крови дается только при обнаружении жидкости за стенкой левого желудочка пациента.
Исследование области легких
В левой и правой плевральных полостях пациента выполняется поиск пневмоторакса, в том числе и его скрытых форм, недоступных для рентгенологического исследования. Ультразвуковой датчик устанавливается вдоль среднеключичной линии в 3-м межреберном промежутке и плавным движением проводится до 4 межреберного промежутка пациента. В этот момент необходимо поймать на мониторе визуализацию 2 ребер с межреберным промежутком и плевральной линией (париетальной плеврой), лежащей под ними гиперэхогенной полосой. По париетальной плевре скользит висцеральная плевра, окружающая легкое. В норме при этом полоска между листками плевры выглядит как узкая гипоэхогенная полоска. Кроме того, можно различить отходящие от плевральной линии вертикально идущие линейные артефакты (B-линии). При наличии пневмоторакса скольжение листков плевры прекращается, а B-линии отсутствуют или приобретают искаженный вид. Кроме того, появляются горизонтальные артефакты (A-линии). При сомнительных результатах ультразвукового исследования применяется М-режим ультразвукового аппарата. В норме можно увидеть многочисленные параллельные слои над плевральной линией и мелкозернистую широкую полосу под плевральной линией. Этот феномен назвали «морским берегом».
Советы, рекомендации и возможные ошибки
Протокол eFAST не может быть использован для выявления у пациента разрывов паренхиматозных или других органов, поэтому в заключении указывается только наличие жидкости в той или иной области. Если врач проводит исследование под яркими источниками света или солнцем, то следует максимально закрыть экран ультразвукового аппарата от них. Отражения и блики могут не только усложнить осмотр, но и стать причиной ошибок. Для ускорения выполнения протокола гель перед исследованием следует наносится на все исследуемые стандартные точки еще на этапе подготовки пациента к исследованию. При исследовании правого верхнего квадранта стенки кишечника пациента, прилегающие к печени, нижняя полая вена и желчный пузырь могут быть приняты за свободную жидкость. Осмотр с поворотом датчика на 90 градусов минимизирует эту вероятность. При исследовании тазовой области пациента важное значение имеет наполнение мочевого пузыря, так как неполный мочевой пузырь является частой причиной ложноотрицательных результатов. Перед пробой в мочевой пузырь вводится 200–300 мл физиологического раствора. Для экономии времени это можно сделать во время проведения ультразвукового исследования в других областях. Свернувшаяся кровь по эхогенности может быть сходной со стенками органов пациента и быть причиной ложноотрицательных результатов. Особенно это актуально для области таза и миокарда.
