Эта статья будет посвящена наркозно-дыхательному оборудованию (НДА), особенностям выбора и применения. И для этого мы пригласили к нам в офис на интервью врача анестезиолога-реаниматолога ММКЦ «Коммунарка» Федора Верединского.
- Итак, что же такое наркозно-дыхательный аппарат, для чего и когда он применяется?
- Наркозно-дыхательная аппаратура применяется для анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства. Основная функция аппарата – проведение для пациента искусственной вентиляции легких с возможностью подачи ингаляционных анестетиков, т. е. проведения ингаляционной анестезии. Наркозно-дыхательная аппаратура всегда должна быть там, где работает врач анестезиолог-реаниматолог. Это требование законодательства к стандартам оснащения клиник.
- Что нужно учитывать при покупке наркозно-дыхательного аппарата, к каким газам необходимо подключать НДА? Какой конфигурации отдать предпочтение – со встроенным или внешним компрессором?
- Все зависит от целей применения и конкретной модели. Но то, что необходимо во всех случаях – это наличие медицинского кислорода, и возможность его стопроцентной подачи. Я акцентирую на этом внимание потому, что, к сожалению, многие пытаются обойтись кислородными концентраторами, которые технически не способны выдать стопроцентный кислород достаточным потоком. Но для проведения безопасной анестезии необходимо обеспечить его подачу в 100% объеме. В связи с этим возможны 2 варианта – центральная разводка кислорода, что больше подходит для крупных клиник, либо использование кислородных баллонов. Любой аппарат способен работать как от центральной сети, так и от баллонов. Разница заключается в давлении газа на входе. Когда речь идет о центральной разводке, показатель составляет 3-4 атмосферы, в случае с баллонами – до 150 атмосфер.
- На что еще нужно обратить внимание?
- В некоторых случаях необходим второй газ – воздух. Есть модели наркозно-дыхательного оборудования, функционирующие исключительно на кислороде. Другие же для корректной работы требуют применения минимум двух газов – кислорода и воздуха. Это нужно уточнить при покупке оборудования.
- Если нет возможности обеспечить центральную разводку, например, в частной клинике, как реализовать работу оборудования для подачи воздуха?
- Для подачи воздуха с необходимым потоком требуется компрессор, баллоны со сжатым воздухом в клиниках не применяют. Есть два варианта – выбрать аппарат, со встроенным компрессором, либо подключать его к внешнему. Важно отметить, что необходимо использовать только медицинские компрессоры с осушителем. Устройство работает от сети, используя комнатный воздух и подает его в аппарат. Разъемы на всех типах оборудования унифицированы.
- Все наркозно-дыхательные аппараты условно разделяются на 2 больших группы – с пневмоприводом и электроприводом. Насколько существенна и важна разница между этими типами оборудования для анестезиолога?
- Обе системы имеют свои плюсы и минусы. Пневматические аппараты (которые на медицинском «жаргоне» часто называют «мех в бутылке» из-за особенностей конструкции) очень чувствительны к потоку свежего газа. В случае утечки из дыхательного контура, которая превышает поток газа, мех падает, и механическая вентиляция становится невозможной. Этот момент должен контролировать врач-анестезиолог, что, безусловно, усложняет работу. Но есть и огромный плюс – по характеру движения меха опытный специалист может получить немало информации о качестве вентиляции (в частности, о частоте дыхательных движений, объеме и проч.). Иногда даже не нужно смотреть на экран, достаточно взглянуть на мех. Аппараты с электроуправлением оснащены поршнем или клапанами, которые моделируют поток газа на входе. Это плюс, но минусы у данного типа оборудования тоже есть. Потому сложно сказать, какой вариант надежнее. Но пневматические системы требуют к себе большего внимания, нежели электронные, немного сложнее в обслуживании. Возможно, именного поэтому некоторые клиники переходят на оборудование с электрическим приводом. Но все же пневматичекие аппараты по-прежнему широко используются, и многие находят их достаточно удобными.
- Какому типу аппаратов по типу смешения газов отдают предпочтение врачи – механическому, с ручками на панели, или оборудованию с электронным управлением, обеспечивающим большую точность?
- Все зависит и от целей применения и предпочтений конкретного специалиста. В некоторых случаях излишняя точность не нужна, к тому же даже механическими ротаметрами и дозиметрами можно достаточно точно дозировать потоки газа. А если эти части электронные, возникает необходимость в резервировании – к сожалению, гарантировать на 100% надежность электрических модулей невозможно. Если отключается внешнее питание или истощается заряд аккумуляторной батареи, аппарат перестает функционировать. Для таких случаев и предусмотрено резервное, механическое управление. Это позволяет обеспечить подачу газа даже на обесточенном оборудовании. А механическим аппаратам дополнительное оснащение не требуется, и даже при выключенном НДА дозиметры обеспечивают дозирование свежего газа. Но существует определенный риск утечек из ротаметров (из-за естественного износа, повреждения уплотнительных элементов и проч.), чего не случается с электронными компонентами. Однако, выбор в наибольшей степени все же зависит от предпочтений специалиста: одним больше нравится крутить ручку, другим – нажимать кнопку.
- Можно говорить о том, что механические аппараты более надежны?
- Однозначно ответить нельзя. Механические надежнее тем, что, по понятными причинам, исключен отказ какой-либо электрической части, но есть риск утечек, поломок, например, трещин корпуса, рассыхания уплотнителей и т. д.
- В современных аппаратах ряд процессов автоматизирован. Насколько врачи доверяют такому оборудованию?
- Наркозно-дыхательные аппараты выполняют лишь часть работы врача, но любой уровень автоматизации подразумевает обязательный контроль специалиста. И здесь, опять же, многое зависит от конкретного анестезиолога – одни доверяют, другие нет, отдавая предпочтение механике. Но, в любом случае, автоматизация освобождает часть времени для решения врачом других, наиболее приоритетных задач. Но «живого» специалиста аппарат заменить не может, и любую автоматику иногда нужно дублировать, т. е. в отдельных случаях переходить на ручное управление.
- В целом, НДА представляет собой вентилятор с возможностью подачи анестетика. Нужно ли при наличии такого оснащения покупать ИВЛ отдельно, насколько реализована эта функция в аппарате?
- Все современные НДА имеют базовую функцию ИВЛ. Первые образцы подразумевали ручную вентиляцию, когда врач-анестезиолог сжимал мешок, по сути, сам являясь «вентилятором». Затем появились специальные приставки, которые «дышали» сами. Но сейчас все представленные на рынке наркозно-дыхательные аппараты, даже простейшие, использующиеся в ветеринарии, позволяют проводить искусственную вентиляцию легких. То есть ИВЛ – это не опция, а обязательная, базовая функция НДА. Вопрос, надо ли дополнительно закупать ИВЛ, остается в юридической плоскости. Технически искусственную вентиляцию легких на наркозно-дыхательных аппаратах врачи проводить могут. Есть опыт применения НДА как ИВЛ, полученный в период пандемии, и оборудование с поставленной задачей справилось. Но нужно понимать, что наркозно-дыхательный аппарат – это все же не ИВЛ, он создан для других задач имеет ограниченный набор функций для вентиляции легких. В сложных/тяжелых случаях этого может быть недостаточно.
- Какие виды контуров пациента бывают и что чаще всего используется?
- Существует 4 вида контуров – открытые, закрытые, полуоткрытые и полузакрытые. В практике используют либо открытые, когда пациент вдыхает воздух из аппарата и выдыхает его в атмосферу, т. е. в аппарат ничего не возвращается. Полузакрытый и закрытый подразумевают рециркуляцию смеси. При выдохе воздух проходит через аппарат, из него удаляется углекислый газ, и затем этот же воздух поступает пациенту для вдоха. Исходя из процента рециркуляции и выделяют полузакрытые и закрытые контуры. В последнем случае пациент вдыхает и выдыхает смесь непосредственно в аппарат, т. е. она циркулирует, и ничего не поступает наружу и не выходит в атмосферу. Такие контуры применяют на аппаратах высокого уровня, которые анализируют особенности пациента. В анестезиологии, в отличие от интенсивной терапии, чаще используют полузакрытые контуры, когда при выдохе дыхательная смесь в аппарат возвращается частично. Это обусловлено использованием летучих анестетиков, если постоянно «сбрасывать» их в атмосферу, затраты на препараты будут колоссальными. Вторая причина – это забота о тех, кто находится в непосредственной близости от пациента. Кроме того, смесь при рециркуляции в полуоткрытом контуре увлажняется и подогревается естественным способом. Это более физиологично и безопасно, нежели дышать сухим, холодным воздухом или использовать увлажнители и подогреватели. Работа полузакрытого и закрытого контура требует наличия адсорбера. Пациент выдыхает углекислый газ, и предназначение элемента заключается в его поглощении с помощью натронной извести. Она расположена в специальной колбе.
- В аппаратах Миндрей реализована возможность удаления натронной извести в процессе его работы, насколько это важно?
- Это отличная опция. В старых аппаратах открывание и удаление канистры с абсорбером для замены приводит к разгерметизации, т. е. в этот момент вентиляция пациента затруднена, а то и невозможна. А при использовании оборудования Миндрей специалист может свободно вынуть канистру и заменить наполнитель, не нарушая процесс вентиляции. Единственное, что нужно учитывать – на время, пока оборудование функционирует без адсорбера, требуется увеличить поток свежего газа.
- Всегда ли необходима эта функция?
- Не всегда, но хорошо, когда она есть. Натронная известь имеет определенный срок службы, и специалист может определить, что уже вскоре потребуется ее менять, и сделать это заблаговременно.
- Насколько полезна опция дополнительной/независимой подачи кислорода?
- Если речь идет о подаче кислорода в плане возможности низкопоточной оксигенации, т. е. при подаче смеси через носовые канюли либо лицевую маску, безусловно, это полезная опция. Она позволяет не использовать отдельные банки, которые вешают куда-то, и они занимают место. Но если говорить про резервную подачу газа при отказе основного модуля, например, из-за отсутствия электропитания, то это не дополнительная, а обязательная базовая функция. Потому на аппаратах с механическим управлением она реализована изначально – если пропадет электропитание, можно открыть механический кран. А на электронном оборудовании предусмотрен отдельный модуль для подачи кислорода в аварийном режиме.
- Как правильно производить отвод отработанных газов?
- В мировой практике безопасности персонала уделяется большое значение, потому используется система утилизации отработанных газов, это рекомендовано всеми производителями. В многопрофильном стационаре есть возможность обеспечить центральную разводку и реализовать утилизацию с помощью специальных модулей, и в атмосферу операционной сброса не происходит. Но в маленьких клиниках обеспечить такую систему экономически нецелесообразно, а иногда и невозможно. Такие учреждения используют другие методы, чаще это шланг, который выведен в вентиляцию. Безусловно, это не совсем безопасно, но все же о современными анестетиках, в отличие от тех, что использовались 20 лет назад, нет убедительных доказательств об их негативном влиянии на здоровье врача-анестезиолога. Но, чтобы снизить риски, можно продумать систему приточно-вытяжной вентиляции для утилизации газов.
- Какие современные анестетики существуют и что используют чаще всего?
- В клинической практике наиболее часто применяются 2 летучих анестетика – это севофлюран и дисфлюран. Но аппараты «Миндрей» позволяют работать с 5 видами, включая перечисленные, это галотан, энфлуран и изофлуран. Галотан применяют все реже из-за его гепатотоксичности, энфлюран и изофлюран на российском рынке не встречаются. Потому основными препаратами являются севофлюран и дисфлюран, с которыми можно работать на любом современном оборудовании. Разница между анестетиками значимая, дисфлюран в принципе отличается от остальных тем, что температура его кипения практически равна комнатной. За счет этого он требует особого вида испарителя. А также дисфлюран характеризуется меньшей кардиотоксичностью, позволяет врачу более четко управлять глубиной анестезии, а пациенту – быстрее выходить из нее. (В 2023 году Миндрей зарегистрировал в России испаритель дисфлюрана. Он доступен к заказу с наркозно-дыхательными аппаратами или отдельно.)
- Какие режимы вентиляции для аппаратов НДА существуют и насколько они важны?
- Для наркозно-дыхательных аппаратов множество режимов вентиляции не нужны. В отличие от аппаратов ИВЛ, которые применяются в тяжелых случаях, для анестезиологии достаточно нескольких базовых режимов. Помимо основной (дышать-не дышать), желательно, чтобы была вспомогательная вентиляция. Как правило, на современных аппаратах базовые режимы есть.
- Что нужно для контроля за состоянием пациента при использовании НДА, в частности нужно отслеживать концентрацию газовой смеси в контуре?
- Это реализуется двумя путями. На аппаратах, которые используются в современной практике, концентрация измеряется с помощью газоанализаторов. Это модуль, который, помимо кислорода, позволяет измерять ряд других, не менее важных, параметров (например, концентрации углекислого газа, летучих анестетиков и т. д.). Второй, более классический способ – это отдельный датчик кислорода, который ставится непосредственно перед круговым контуром и измеряет концентрацию кислорода уже после аппарата, на выходе. Но на современных аппаратах эти элементы почти всегда отсутствуют и заменяются заглушками, т. к. с их функцией успешно справляются газоанализаторы, измеряя концентрацию как на вдохе, так и на выдохе.
- В каких случаях необходим мониторинг глубины седации и нейромышечной проводимости?
- Мониторинг седации в анестезиологической практике, используется, как правило, когда нет возможности мониторировать концентрацию анестетика посредством газоанализатора. Например, при внутривенной анестезии. То есть в случаях, когда нет возможности получить «обратную связь» иными способами, чтобы достичь нужной глубины анестезии. Если говорить о нашей клинической практике, то измерений концентрации анестетика всегда было достаточно. В целом, наличие любого монитора при (нейромышечной проводимости, глубины анестезии и проч.) – это всегда лучше, чем его отсутствие.
- Такой мониторинг можно проводить с помощью НДА или лучше встроить эти модули в монитор пациента. Где удобнее это использовать анестезиологу?
- В идеале, анестезиологу был бы удобен огромный монитор, похожий на плазменный телевизор, на котором показано все. Многие модули, такие как капнограф и газоанализатор, действительно выводятся на монитор НДА. Но, поскольку НДА отвечает за вентиляцию, все параметры, которые с ней связаны (капнография, концентрация кислорода, углекислого газа, летучих анестетиков) логичнее смотреть на экране «наркозника». А параметры, которые связаны с пациентом – на мониторе. Но это дело личных предпочтений, кто как привык, однозначно ответить на этот вопрос сложно.
