Аппараты ИВЛ. Применение в отделениях реанимации и интенсивной терапии Интервью с А. С. Рыбалко
Аппараты искусственной вентиляции применяются в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Но какие режимы вентиляции самые востребованные, какие встречаются сложности при интубации и экстубации пациентов, и каковы особенности применения ИВЛ у разных категорий пациентов? Со всеми этими вопросами нам помог разобраться анестезиолог-реаниматолог и заведующий ОРИТ Российской детской клинической больницы, Рыбалко Андрей Сергеевич.
Давайте начнем с базы. Что представляет собой ИВЛ и что требуется для ее осуществления?
Искусственная вентиляция легких – это набор действий, целью которых является поддержание дыхательной функции у пациента. Существуют разные подходы к вентиляции. Например, есть вентиляция на основе отрицательного давления, при которой вокруг грудной клетки создается вакуум, что приводит к ее расширению. "Железные легкие" – это типичный представитель такой техники, активно использовавшийся в период вспышки полиомиелита в 1950-х. В то же время, были и устройства, работающие на принципе положительного давления во время вдоха. Современные подходы к ИВЛ намного разнообразнее, и сегодня ИВЛ рассматривается как ключевой элемент комплексных терапевтических методов для помощи пациентам в тяжелом состоянии.Вы упомянули различные методы респираторной поддержки. Можете ли вы подробнее рассказать о них и о том, как они применяются на практике?
Респираторная поддержка — это комплексная терапия, которая включает в себя оксигенотерапию низкого и высокого потока, неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких. В зависимости от стадии заболевания и его характера, определенный метод может быть активирован на разных этапах лечения. К примеру, неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) активно применяется при оказании респираторной поддержки детям, страдающим спинальной мышечной атрофией. Протоколы респираторной поддержки включены в рутинные процедуры отделений реанимации и интенсивной терапии и применяются для пациентов всех возрастных категорий, независимо от характера заболевания. В современном мире аппарат искусственной вентиляции легких не является просто устройством для обеспечения дыхания с положительным давлением. Это мультифункциональное оборудование, способное осуществлять различные методы респираторной поддержки, необходимые при оказании помощи пациентам в критических состояниях.
Подскажите, какое дополнительное оборудование обычно требуется при проведении ИВЛ? Какие газы необходимы в отделениях интенсивной терапии? И как все это устроено в ОРИТ с учетом современных стандартов?
Оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии, в соответствии с современными стандартами, предполагает наличие трех основных газов: кислорода, воздуха и вакуума. У каждого пациентского места устанавливается от 3 до 6 газовых розеток, предоставляя двойной набор всех упомянутых газов. Это крайне важно для гарантии бесперебойной работы, особенно когда используются два вентилятора одновременно, как в случае независимой легочной вентиляции или при применении высокочастотной вентиляции. Вакуум применяется для санации дыхательных путей и имеет дополнительную розетку для активной аспирации из различных полостей тела, таких как плевральная или перикардиальная полости.К аппараты обычно подключены в ОРИТ, и как это обычно организовано?
В ОРИТ всегда присутствуют ключевые медицинские устройства. Увлажнители применяются для того, чтобы предотвратить сухость в дыхательных путях во время ИВЛ. С помощью аспираторов удаляют мокроту и другие выделения из дыхательных путей. Мониторы позволяют наблюдать за состоянием пациента в режиме онлайн. Инфузионные насосы обеспечивают точное введение лекарств. В случае остановки сердца применяются дефибрилляторы для его "перезапуска".
Перейдем к режимам вентиляции на аппаратах ИВЛ. Можете рассказать подробнее о них?
Конечно. Существует множество режимов вентиляции, но основные из них - это VC-A/C, P-A/C, V-SIMV, P-SIMV, и CPAP/PSV.- VC-A/C (Volume Control-Assist/Control) и P-A/C (Pressure Control-Assist/Control) - это режимы, где вдох контролируется либо по объему (VC), либо по давлению (PC). В этих режимах аппарат гарантирует минутную вентиляцию легких пациента. Они чаще всего используются в операционной, послеоперационной или в начале курса ИВЛ в критической ситуации.
- V-SIMV и P-SIMV - это синхронизированные режимы, где аппарат подает принудительный вдох только в отсутствие собственных попыток пациента дышать. Это позволяет пациенту дышать самостоятельно между контролируемыми вдохами. Используются, когда у пациента есть свой дыхательный ритм.
- CPAP/PSV (Continuous Positive Airway Pressure/Pressure Support Ventilation) - режим, где пациент полностью дышит самостоятельно, но при этом получает постоянное положительное давление в дыхательных путях.
У вас как раз больнице представлены аппараты Mindray в модификации SV300 (“Базовая рабочая лошадка”) и аппараты более высокого уровня SV600/800? И вот основное отличие между ними - это более расширенный список режимов вентиляции. Расскажите, какие преимущества дают эти дополнительный режимы АМV и CPRV, когда они будут особенно актуальны?
Аппараты для искусственной вентиляции легких от компании Mindray, включая модели SV300, SV600 и SV800, предоставляют надежную респираторную поддержку пациентам в разнообразных клинических ситуациях. Главное различие между начальной моделью (SV300) и более совершенными (SV600/800) проявляется в более широком наборе режимов вентиляции, давая врачам больше возможностей для индивидуального подбора и улучшения дыхательной поддержки пациента. Рассмотрим дополнительные режимы:- AMV (Adaptive Mandatory Ventilation - Адаптивная Обязательная Вентиляция): Этот режим автоматически адаптируется к потребностям пациента, обеспечивая оптимальный баланс между принудительной и вспомогательной вентиляцией. Это может быть полезно для пациентов, у которых меняются потребности в поддержке дыхания в течение их лечения. Преимущества AMV включают более быстрый переход от принудительной к вспомогательной вентиляции, что может уменьшить время пребывания на ИВЛ.
- VS (Volume Support - Поддержка Объема): Этот режим позволяет регулировать уровень поддержки давления в дыхательных путях, исходя из самостоятельного дыхательного паттерна пациента. Он особенно полезен при отлучении пациентов от вентилятора, так как может заблаговременно распознавать возможные проблемы, такие как обструкция дыхательных путей.
- CPRV (Cardio-Pulmonary Resuscitation Ventilation - Вентиляция при Сердечно-Легочной Реанимации): Этот режим специально разработан для использования во время сердечно-легочной реанимации. Он обеспечивает вентиляцию без реакции на компрессию грудной клетки, что делает СЛР более эффективной.
Вы упомянули о некоторых опциях, которые интегрированы в аппараты Mindray для облегчения процесса отлучения пациента от ИВЛ. Что вы используете на практике?
IntelliCycle (доступно в SV300): Эта опция нацелена на обеспечение максимальной синхронизации между дыханием пациента и аппаратом. Синхронизация сокращает неудобства и стресс для пациента, а также уменьшает риск асинхроний. Предикторы пробуждения в SV300: Предполагаю, что это инструменты, которые позволяют врачам предсказать, готов ли пациент к пробуждению и дальнейшему отлучению от аппарата. Возможно, они основаны на различных параметрах, таких как объем дыхания, частота дыхания и другие. SBT (Spontaneous Breathing Trial) тест, доступный в SV600/800: Это проверка на способность пациента к самостоятельному дыханию. В процессе SBT пациент дышит самостоятельно (без поддержки аппарата), пока система оценивает различные параметры, такие как частота дыхания, объем дыхания и др. Если пациент успешно проходит тест, это может указывать на его готовность к экстубации. Для медицинского специалиста все упомянутые инструменты представляют неоспоримую ценность. Они предоставляют возможность принимать взвешенные решения относительно момента и методики отсоединения пациента от аппарата ИВЛ. Неправильное определение времени или способа отсоединения может стать причиной необходимости повторной интубации или других нежелательных осложнений. В контексте разницы между моделями SV300 и SV600/800 ключевым моментом является наличие функции SBT в более продвинутых моделях. SBT (спонтанный дыхательный тест) – это распространенный тест в медицинской практике, который может дать врачам дополнительные данные, чтобы определить готовность пациента к завершению ИВЛ. Несмотря на наличие этих технологических средств, медицинские работники также опираются на свою клиническую экспертизу, медицинскую историю пациента и другие аспекты при выборе методики и времени отключения от ИВЛ.
Какие еще функции или опции аппаратов вы бы выделили как особенно полезные для вас в практике?
Да, действительно. В современной практике ИВЛ используется множество функций, которые помогают нам эффективно лечить пациентов. Во-первых, инструменты для проведения рекрутмента. Это позволяет нам визуализировать изменения в легочной механике в реальном времени и оптимизировать параметры вентиляции, чтобы максимизировать оксигенацию и минимизировать травму легких.Это звучит как крайне важный инструмент, особенно для пациентов с осложнениями, такими как АРДС. Есть ли еще какие-то функции, которые вы бы хотели выделить?
Еще одной ключевой функцией является высокопоточная оксигенотерапия (ВПОТ). Это действительно меняет ход лечения для многих пациентов, особенно на этапах инициации респираторной поддержки и после экстубации. Наличие такой опции снижает риск реинтубаций и улучшает общий исход для пациента. С возможностью рекрутмента и ВПОТ, мы можем быстрее и эффективнее реагировать на потребности пациента, а также уменьшить длительность пребывания на ИВЛ и ускорить процесс восстановления. Но, конечно же, важно помнить, что опыт и обучение в использовании этих инструментов имеют решающее значение.
Также вы говорите о важности мониторирования параметров при ИВЛ. Какие параметры, на ваш взгляд, являются ключевыми для обеспечения безопасности и эффективности лечения пациента?
Для гарантированного качества и безопасности при проведении ИВЛ важно аккуратно следить за такими показателями как пиковое давление в дыхательных путях, объем минутной вентиляции, частота дыхательных движений (ЧДД) и дыхательный объем. Например, чрезмерное пиковое давление может сигнализировать об обструкции дыхательных путей или других проблемах, способных вызвать травмирование легких. Установленные границы для сигналов тревоги немедленно уведомляют нас о возникновении отклонений. Если пиковое давление выходит за установленные рамки, наша задача - незамедлительно выяснить причину. Это может быть связано с проблемами с эндотрахеальной трубкой, формированием пневмоторакса или другими осложнениями. Наша цель - быстро выявить и устранить источник проблемы, предотвращая дополнительные осложнения. Кроме упомянутого пикового давления, я также мониторю длительные интервалы апноэ, особенно если их продолжительность составляет более 15 секунд. Это может быть индикатором нарушений дыхательной регуляции у пациента или других критических состояний. Дополнительно, наблюдение за объемом минутной вентиляции является ключевым, особенно при использовании адаптивных режимов вентиляции, чтобы гарантировать достаточное оксигенирование пациента.На практике, многие врачи подчеркивают важность удобства и интуитивности интерфейса аппаратов. Как на ваш взгляд, оборудование Mindray соотносится по уровню удобства с другими брендами, с которыми вы работали ранее?
По сравнению с некоторыми другими брендами, с которыми я работал ранее, Mindray действительно выделяется своим интуитивным дизайном и удобством. Наша клиника недавно была полностью оборудована продукцией Mindray. Это большое преимущество. Когда у вас есть унифицированный интерфейс между различными устройствами, это уменьшает вероятность ошибок и ускоряет процесс адаптации к новому оборудованию. Представьте себе переход между различными устройствами, где все кнопки и меню находятся там, где вы ожидаете их увидеть. Это действительно делает процесс работы более эффективным.
