Аппараты ИВЛ. Применение в отделениях реанимации и интенсивной терапии Интервью с А. С. Рыбалко

Аппараты искусственной вентиляции применяются в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Но какие режимы вентиляции самые востребованные, какие встречаются сложности при интубации и экстубации пациентов, и каковы особенности применения ИВЛ у разных категорий пациентов? Со всеми этими вопросами нам помог разобраться анестезиолог-реаниматолог и заведующий ОРИТ Российской детской клинической больницы, Рыбалко Андрей Сергеевич.

Давайте начнем с базы. Что представляет собой ИВЛ и что требуется для ее осуществления?

Искусственная вентиляция легких – это набор действий, целью которых является поддержание дыхательной функции у пациента. Существуют разные подходы к вентиляции. Например, есть вентиляция на основе отрицательного давления, при которой вокруг грудной клетки создается вакуум, что приводит к ее расширению. "Железные легкие" – это типичный представитель такой техники, активно использовавшийся в период вспышки полиомиелита в 1950-х. В то же время, были и устройства, работающие на принципе положительного давления во время вдоха. Современные подходы к ИВЛ намного разнообразнее, и сегодня ИВЛ рассматривается как ключевой элемент комплексных терапевтических методов для помощи пациентам в тяжелом состоянии.

Вы упомянули различные методы респираторной поддержки. Можете ли вы подробнее рассказать о них и о том, как они применяются на практике?

Респираторная поддержка — это комплексная терапия, которая включает в себя оксигенотерапию низкого и высокого потока, неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких. В зависимости от стадии заболевания и его характера, определенный метод может быть активирован на разных этапах лечения. К примеру, неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) активно применяется при оказании респираторной поддержки детям, страдающим спинальной мышечной атрофией. Протоколы респираторной поддержки включены в рутинные процедуры отделений реанимации и интенсивной терапии и применяются для пациентов всех возрастных категорий, независимо от характера заболевания. В современном мире аппарат искусственной вентиляции легких не является просто устройством для обеспечения дыхания с положительным давлением. Это мультифункциональное оборудование, способное осуществлять различные методы респираторной поддержки, необходимые при оказании помощи пациентам в критических состояниях.  

Подскажите, какое дополнительное оборудование обычно требуется при проведении ИВЛ? Какие газы необходимы в отделениях интенсивной терапии? И как все это устроено в ОРИТ с учетом современных стандартов?

Оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии, в соответствии с современными стандартами, предполагает наличие трех основных газов: кислорода, воздуха и вакуума. У каждого пациентского места устанавливается от 3 до 6 газовых розеток, предоставляя двойной набор всех упомянутых газов. Это крайне важно для гарантии бесперебойной работы, особенно когда используются два вентилятора одновременно, как в случае независимой легочной вентиляции или при применении высокочастотной вентиляции. Вакуум применяется для санации дыхательных путей и имеет дополнительную розетку для активной аспирации из различных полостей тела, таких как плевральная или перикардиальная полости.

К аппараты обычно подключены в ОРИТ, и как это обычно организовано?

В ОРИТ всегда присутствуют ключевые медицинские устройства. Увлажнители применяются для того, чтобы предотвратить сухость в дыхательных путях во время ИВЛ. С помощью аспираторов удаляют мокроту и другие выделения из дыхательных путей. Мониторы позволяют наблюдать за состоянием пациента в режиме онлайн. Инфузионные насосы обеспечивают точное введение лекарств. В случае остановки сердца применяются дефибрилляторы для его "перезапуска".

Перейдем к режимам вентиляции на аппаратах ИВЛ. Можете рассказать подробнее о них?

Конечно. Существует множество режимов вентиляции, но основные из них - это VC-A/C, P-A/C, V-SIMV, P-SIMV, и CPAP/PSV.

• VC-A/C (Volume Control-Assist/Control) и P-A/C (Pressure Control-Assist/Control) - это режимы, где вдох контролируется либо по объему (VC), либо по давлению (PC). В этих режимах аппарат гарантирует минутную вентиляцию легких пациента. Они чаще всего используются в операционной, послеоперационной или в начале курса ИВЛ в критической ситуации.
• V-SIMV и P-SIMV - это синхронизированные режимы, где аппарат подает принудительный вдох только в отсутствие собственных попыток пациента дышать. Это позволяет пациенту дышать самостоятельно между контролируемыми вдохами. Используются, когда у пациента есть свой дыхательный ритм.
• CPAP/PSV (Continuous Positive Airway Pressure/Pressure Support Ventilation) - режим, где пациент полностью дышит самостоятельно, но при этом получает постоянное положительное давление в дыхательных путях.

Выбор режима зависит от состояния легких пациента, его дыхательного ритма и целей лечения. Например, при здоровых легких в операционной чаще всего используется VC-A/C. А при легочной патологии в интенсивной терапии может потребоваться режим с контролем по давлению.

У вас как раз больнице представлены аппараты Mindray в модификации SV300 (“Базовая рабочая лошадка”) и аппараты более высокого уровня SV600/800? И вот основное отличие между ними - это более расширенный список режимов вентиляции. Расскажите, какие преимущества дают эти дополнительный режимы АМV и CPRV, когда они будут особенно актуальны?

Аппараты для искусственной вентиляции легких от компании Mindray, включая модели SV300, SV600 и SV800, предоставляют надежную респираторную поддержку пациентам в разнообразных клинических ситуациях. Главное различие между начальной моделью (SV300) и более совершенными (SV600/800) проявляется в более широком наборе режимов вентиляции, давая врачам больше возможностей для индивидуального подбора и улучшения дыхательной поддержки пациента. Рассмотрим дополнительные режимы:

• AMV (Adaptive Mandatory Ventilation - Адаптивная Обязательная Вентиляция): Этот режим автоматически адаптируется к потребностям пациента, обеспечивая оптимальный баланс между принудительной и вспомогательной вентиляцией. Это может быть полезно для пациентов, у которых меняются потребности в поддержке дыхания в течение их лечения. Преимущества AMV включают более быстрый переход от принудительной к вспомогательной вентиляции, что может уменьшить время пребывания на ИВЛ.
• VS (Volume Support - Поддержка Объема): Этот режим позволяет регулировать уровень поддержки давления в дыхательных путях, исходя из самостоятельного дыхательного паттерна пациента. Он особенно полезен при отлучении пациентов от вентилятора, так как может заблаговременно распознавать возможные проблемы, такие как обструкция дыхательных путей.
• CPRV (Cardio-Pulmonary Resuscitation Ventilation - Вентиляция при Сердечно-Легочной Реанимации): Этот режим специально разработан для использования во время сердечно-легочной реанимации. Он обеспечивает вентиляцию без реакции на компрессию грудной клетки, что делает СЛР более эффективной.

В целом, более продвинутые режимы вентиляции, такие как AMV, VS и CPRV, предоставляют врачам больше возможностей для индивидуализации поддержки дыхания в зависимости от потребностей каждого пациента и конкретной клинической ситуации.

Вы упомянули о некоторых опциях, которые интегрированы в аппараты Mindray для облегчения процесса отлучения пациента от ИВЛ. Что вы используете на практике?

IntelliCycle (доступно в SV300): Эта опция нацелена на обеспечение максимальной синхронизации между дыханием пациента и аппаратом. Синхронизация сокращает неудобства и стресс для пациента, а также уменьшает риск асинхроний. Предикторы пробуждения в SV300: Предполагаю, что это инструменты, которые позволяют врачам предсказать, готов ли пациент к пробуждению и дальнейшему отлучению от аппарата. Возможно, они основаны на различных параметрах, таких как объем дыхания, частота дыхания и другие. SBT (Spontaneous Breathing Trial) тест, доступный в SV600/800: Это проверка на способность пациента к самостоятельному дыханию. В процессе SBT пациент дышит самостоятельно (без поддержки аппарата), пока система оценивает различные параметры, такие как частота дыхания, объем дыхания и др. Если пациент успешно проходит тест, это может указывать на его готовность к экстубации. Для медицинского специалиста все упомянутые инструменты представляют неоспоримую ценность. Они предоставляют возможность принимать взвешенные решения относительно момента и методики отсоединения пациента от аппарата ИВЛ. Неправильное определение времени или способа отсоединения может стать причиной необходимости повторной интубации или других нежелательных осложнений. В контексте разницы между моделями SV300 и SV600/800 ключевым моментом является наличие функции SBT в более продвинутых моделях. SBT (спонтанный дыхательный тест) – это распространенный тест в медицинской практике, который может дать врачам дополнительные данные, чтобы определить готовность пациента к завершению ИВЛ. Несмотря на наличие этих технологических средств, медицинские работники также опираются на свою клиническую экспертизу, медицинскую историю пациента и другие аспекты при выборе методики и времени отключения от ИВЛ.

Какие еще функции или опции аппаратов вы бы выделили как особенно полезные для вас в практике?

Да, действительно. В современной практике ИВЛ используется множество функций, которые помогают нам эффективно лечить пациентов. Во-первых, инструменты для проведения рекрутмента. Это позволяет нам визуализировать изменения в легочной механике в реальном времени и оптимизировать параметры вентиляции, чтобы максимизировать оксигенацию и минимизировать травму легких.

Это звучит как крайне важный инструмент, особенно для пациентов с осложнениями, такими как АРДС. Есть ли еще какие-то функции, которые вы бы хотели выделить?

Еще одной ключевой функцией является высокопоточная оксигенотерапия (ВПОТ). Это действительно меняет ход лечения для многих пациентов, особенно на этапах инициации респираторной поддержки и после экстубации. Наличие такой опции снижает риск реинтубаций и улучшает общий исход для пациента. С возможностью рекрутмента и ВПОТ, мы можем быстрее и эффективнее реагировать на потребности пациента, а также уменьшить длительность пребывания на ИВЛ и ускорить процесс восстановления. Но, конечно же, важно помнить, что опыт и обучение в использовании этих инструментов имеют решающее значение.

Также вы говорите о важности мониторирования параметров при ИВЛ. Какие параметры, на ваш взгляд, являются ключевыми для обеспечения безопасности и эффективности лечения пациента?

Для гарантированного качества и безопасности при проведении ИВЛ важно аккуратно следить за такими показателями как пиковое давление в дыхательных путях, объем минутной вентиляции, частота дыхательных движений (ЧДД) и дыхательный объем. Например, чрезмерное пиковое давление может сигнализировать об обструкции дыхательных путей или других проблемах, способных вызвать травмирование легких. Установленные границы для сигналов тревоги немедленно уведомляют нас о возникновении отклонений. Если пиковое давление выходит за установленные рамки, наша задача - незамедлительно выяснить причину. Это может быть связано с проблемами с эндотрахеальной трубкой, формированием пневмоторакса или другими осложнениями. Наша цель - быстро выявить и устранить источник проблемы, предотвращая дополнительные осложнения. Кроме упомянутого пикового давления, я также мониторю длительные интервалы апноэ, особенно если их продолжительность составляет более 15 секунд. Это может быть индикатором нарушений дыхательной регуляции у пациента или других критических состояний. Дополнительно, наблюдение за объемом минутной вентиляции является ключевым, особенно при использовании адаптивных режимов вентиляции, чтобы гарантировать достаточное оксигенирование пациента.

На практике, многие врачи подчеркивают важность удобства и интуитивности интерфейса аппаратов. Как на ваш взгляд, оборудование Mindray соотносится по уровню удобства с другими брендами, с которыми вы работали ранее?

По сравнению с некоторыми другими брендами, с которыми я работал ранее, Mindray действительно выделяется своим интуитивным дизайном и удобством. Наша клиника недавно была полностью оборудована продукцией Mindray. Это большое преимущество. Когда у вас есть унифицированный интерфейс между различными устройствами, это уменьшает вероятность ошибок и ускоряет процесс адаптации к новому оборудованию. Представьте себе переход между различными устройствами, где все кнопки и меню находятся там, где вы ожидаете их увидеть. Это действительно делает процесс работы более эффективным.

Так что вы считаете, что утверждение Mindray о том, что их продукция подобна использованию одного и того же смартфона или компьютера, действительно обосновано?

Абсолютно. Эта аналогия с телефоном очень точна. Когда у вас есть один и тот же интерфейс на вашем смартфоне, планшете и компьютере, вы можете легко переключаться между устройствами без необходимости переучивания. То же самое происходит и с оборудованием Mindray в нашей клинике.